Зондовое питание в реанимации

Когда человек здоров, он часто не задумывается о том, что качество питания определяет качество жизни. Когда приходит болезнь, вопрос питания становится определяющим: недостаточный, не соответствующий потребностям больного прием питательных веществ, плохое их усвоение ведут к потере веса, снижению защитных сил организма и неспособности бороться с недугом.

Дорогие читатели! Наши статьи рассказывают о типовых способах решения проблем со здоровьем, но каждый случай носит уникальный характер.

Если вы хотите узнать, как решить именно Вашу проблему - начните с программы похудания. Это быстро, недорого и очень эффективно!


Узнать детали

12.4.1.1. Зондовое питание

Искусственное питание является сегодня одним из базисных видов лечения больных в условиях стационара. Практически не существует области медицины, в которой оно бы не применялось. Наиболее актуально применение искусственного питания или искусственная нутриционная поддержка для хирургических, гастроэнтерологических, онкологических, нефрологических и гериатрических контингентов больных.

Нутриционная поддержка — комплекс лечебных мероприятий, направленный на выявление и коррекцию нарушений нутриционного статуса организма с использованием методов нутриционной терапии энтерального и парентерального питания.

Это процесс обеспечения организма пищевыми веществами нутриентами с помощью методов, отличных от обычного приема пищи. Решение, для которого в большинстве случаев было бы трудно подобрать оправдание" — писал Арвид Вретлинд.

Своевременная и адекватная нутриционная поддержка позволяет в значительной степени сократить частоту инфекционных осложнений и летальность больных, добиться повышения качества жизни пациентов и ускорить их реабилитацию. Искусственная нутриционная поддержка может быть полной, когда все или основная часть потребности больного в питании обеспечиваются искусственным путем, либо частичной, в случае если введение нутриентов энтеральным и парентеральным путем является дополнительным по отношению к обычному пероральному питанию.

Показания к проведению искусственной нутриционной поддержки многообразны. В целом их можно описать как любые заболевания, при которых потребность больного в нутриентах не может быть обеспечена естественным путем. Обычно это заболевания желудочно-кишечного тракта, не позволяющие пациенту питаться адекватно.

Также искусственное питание может быть необходимо пациентам с метаболическими проблемами — выраженным гиперметаболизмом и катаболизмом, высокой потерей нутриентов. Оценка эффективности нутриционной поддержки включает следующие показатели: динамику параметров нутриционного статуса; состояние азотистого баланса; течение основного заболевания, состояние хирургической раны; общую динамику состояния пациента, выраженность и течение органной дисфункции.

Различают две основных формы искусственной нутриционной поддержки: энтеральное зондовое и парентеральное внутрисосудистое питание. Первичной реакцией организма в ответ на прекращение поступления нутриентов извне является использование гликогена и гликогеновых депо в качестве источника энергии гликогенолиз. Однако запас гликогена в организме обычно не велик и истощается в течение первых двух-трех дней. В дальнейшем самым легким и доступным источником энергии становятся структурные белки организма глюконеогенез.

В процессе глюконеогенеза глюкозо-зависимые ткани вырабатывают кетоновые тела, которые по реакции обратной связи замедляют основной обмен и начинается окисление запасов липидов в качестве источника энергии.

Постепенно организм переходит в белково-сберегающий режим функционирования, и глюконеогенез возобновляется лишь при полном истощении запасов жира. Так, если в первые дни голодания потери белка составляют 10 —12 г в сутки, то на четвертой неделе — лишь г при отсутствии выраженного внешнего стресса. У больных в критическом состоянии происходит мощный выброс стрессовых гормонов - катехоламинов, глюкагона, обладающих выраженным катаболическим действием.

При этом нарушается выработка или блокируется ответ на такие гормоны с анаболическим действием как соматотропный гормон и инсулин. Как это часто бывает при критических состояниях, приспособительная реакция, направленная на разрушение белков и обеспечение организма субстратами для построения новых тканей и заживления ран, выходит из под контроля и становится чисто разрушительной.

Из-за катехоламинемии замедляется переход организма на использование жира в качестве источника энергии. В этом случае при выраженной лихорадке, политравме, ожогах может сгорать до г. Такое состояние назвали аутоканибаллизмом. Какое-то время организм может поддерживать свои потребности в аминокислотах и энергии, однако запасы белка ограничены и потери кг структурного белка считаются необратимыми.

Принципиальное отличие физиологической адаптации к голоданию от приспособительных реакций при терминальных состояниях состоит в том, что в первом случае отмечается адаптивное снижение потребности в энергии, а во втором - потребление энергии значительно возрастает. В критических состояниях организма часто возникают условия, при которых нарушается адекватная перфузия и оксигенация желудочно-кишечного тракта. Это ведет к повреждению клеток кишечного эпителия с нарушением барьерной функции.

Нарушения усугубляются, если длительное время отсутствуют нутриенты в просвете желудочно-кишечного тракта при голодании , так как клетки слизистой получают питание в значительной степени непосредственно из химуса. Важным повреждающим пищеварительный тракт фактором является любая централизация кровообращения. При централизации кровообращения происходит уменьшения перфузии кишечника и паренхиматозных органов.

В критических состояниях это усугубляется еще и частым использованием адреномиметических препаратов для поддержания системной гемодинамики. По времени восстановление нормальной перфузии кишечника отстает от восстановления нормальной перфузии жизненно важных органов. Отсутствие химуса в просвете кишечника нарушает поступление антиоксидантов и их предшественников в энтероциты и усугубляет реперфузионные поражения.

Печень за счет ауторегуляторных механизмов несколько меньше страдает от снижения кровотока, но все же и ее перфузия уменьшаться. При голодании развивается микробная транслокация, то есть проникновение микроорганизмов из просвета желудочно-кишечного тракта через слизистый барьер в крово- или лимфоток.

В основном в транслокации участвуют Escherihia coli, Enterococcus и бактерии рода Candida. В определенных количествах микробная транслокация присутствует всегда. Проникающие в подслизстый слой бактерии захватываются макрофагами и транспортируются в системные лимфоузлы. При проникновении в кровоток они захватываются и уничтожаются купферовскими клетками печени.

Устойчивое равновесие нарушается при неконтролируемом росте микрофлоры кишечника и изменении ее нормального состава то есть при развитии дисбактериоза , нарушении проницаемости слизистой, нарушении местного иммунитета кишечника.

Доказано, что микробная транслокация имеет место у критических больных. Она усиливается при наличии факторов риска ожоги и тяжелая травма, системные антибиотики широкого спектра, панкреатит, геморрагический шок, реперфузионные поражения, исключение твердой пищи и т. Это 2 миллиона человек, тысяч смертей и затраты на лечение около 4,5 биллионов долларов. Нарушения кишечной барьерной функции, выражающиеся в атрофии слизистой и нарушении проницаемости, у критических больных развиваются достаточно рано и бывают выражены уже на 4-е сутки голодания.

Многими исследованиями был показан благоприятный эффект раннего энтерального питания первые 6 часов от поступления для предотвращения атрофии слизистой. При отсутствии энтерального питания происходит не только атрофия слизистой кишечника, но и атрофия так называемой ассоциированной с кишечником лимфоидной ткани gut-associated lymphoid tissue — GALT.

Это Пейеровы бляшки, мезентериальные лимфоузлы, лимфоциты эпителия и базальной мембраны. Поддержание нормального питания через кишечник способствует поддержанию иммунитета всего организма в нормальном состоянии. Одним из основоположников учения об искусственном питании Арвидом Вретлиндом A.

Wretlind были сформулированы принципы нутриционный поддержки:. Искусственное питание необходимо начинать как можно раньше, еще до развития нутриционных нарушений. Нельзя дожидаться развития белково-энергетической недостаточности, поскольку кахексию гораздо проще предупредить, чем лечить. Питание должно покрытать энергетические потребности организма и быть сбалансировано по составу питательных веществ и отвечать потребностям больного в них.

При проведении нутриционной поддержки энтерольного и парентнрального питания необходимо правильно оценить энергетические потребности больного. Оценка энергетических потребностей у критического больного может осуществляться расчетными способами или с помощью непрямой калориметрии. Наиболее просто оценить начальную энергетическую потребность у критического больного как 25 - 35 небелковых килокалорий на кг массы тела в день. Энергетические затраты обычно находятся в пределах ккал.

Уравнение включает в себя рост, вес, возраст и пол больного с добавлением так называемого стрессорного фактора:. Для различных условий энергетическая потребность вычисляется путём умножения основного обмена на различные коэффициенты:.

При стрессовых ситуациях интенсивность энергопотребления изменяется, и в зависимости от состояния больного суточная потребность в энергии предположительно может быть следующей:. Более точная оценка энергопотребностей проводится для каждого больного путем непрямой калориметрии в условиях основного обмена по потреблению кислорода и выделению углекислоты.

Существуют специальные блоки для аппаратов ИВЛ, позволяющие осуществлять эти измерения. Поскольку поддержание параметров основного обмена в течение всех суток может быть затруднительным, то в последнее время появились исследования, показывающие возможность измерения в течение 30 мин или 2 часов.

Они довольно точно предсказывают суточные параметры, если исследование осуществляется между 11 и 15 часами и при параметрах АД, пульса и ЧД близких к среднесуточным.

Подробнее: Оценка энергетических потребностей больного. Энтеральное питание ЭП — вид нутритивной терапии, при которой питательные вещества вводятся перорально или через желудочный внутрикишечный зонд. Энтеральное питание относится к видам искусственного питания и, следовательно, не осуществляется через естественные пути. Для проведения энтерального питания необходим тот или иной доступ, а также специальные приспособления для введения питательных смесей.

Некоторые авторы относят к энтеральному питанию только методы, минующие ротовую полость. Другие включают сюда и пероральное питание смесями, отличными от обычной пищи. В таком случае выделяют два основных варианта: зондовое питание — введение энтеральных смесей в зонд или стому, и "сиппинг" sipping, sip feeding — пероральный прием специальной смеси для энтерального питания маленькими глотками как правило, через трубочку.

Показаниями к проведению ЭП, являются практически все ситуации, когда пациенту с функционирующим желудочно-кишечным трактом невозможно обеспечить потребности в белке и энергии обычным, пероральным путем. Общемировой тенденцией является применение энтерального питания во всех случаях когда это возможно хотя бы потому, что стоимость его значительно ниже, чем парентерального, а эффективность выше. Впервые показания для энтерального питания были четко сформулированы A.

Wretlind, A. Shenkin :. Согласно "Инструкции по организации энтерального питания Энтеральное питание является методикой, которая интенсивно исследуется и применяется у все более разнообразных групп больных. Происходит ломка стереотипов по поводу обязательного голодания у больных поле операций на желудочно-кишечном тракте, у больных непосредственно после выведения из состояния шока и даже у больных с панкреатитами.

Вследствие этого нет единого мнения по поводу абсолютных противопоказаний для энтерального питания. Сформулированы простые и ясные рекомендации проведения энтерального питания Jane Standen и David Bihari :. Выбор точки приложения энтеральной поддержки желудок, двенадцатиперстная кишка, тощая кишка обусловливается в основном следующими факторами:. Наиболее простой и физиологичный доступ на уровне желудка позволяет уменьшить риск неаспирационных осложнений диарея, запор и осуществить декомпрессию, но требует, чтобы пациент находился в сознании и не имел нарушений моторной функции желудка.

Доступ в проксимальные отделы тонкой кишки двенадцатиперстную, тощую снижает риск аспирации желудочного содержимого и питательной смеси, может применяться при нарушениях сознания, парезе желудка. Для краткосрочного энтерального питания в сроки до 3 недель обычно используются назогастральный или назоеюнальный доступы. При проведении нутриционной поддержки средней продолжительности от 3 недель до 1 года или длительной более 1 года принято использовать чрезкожную эндоскопическую гастро-, дуоденостомию или хирургическую гастро- или еюностомию.

Для введения питательных веществ используются назогастральные назоэнтеральные и перкутанные зонды. Как правило все зонды являются рентгеноконтрастными.

В настоящее время преимущественно используются тонкие пластиковые силиконовые и полиуретановые зонды. Они могут несколько различаться по конструкции: иметь разноуровневые отверстия, отводы, быть одно- или двух- или трехпросветными, снабжаться оливами или утяжелителями, которые способствуют их введению.

При отсутствии промышленно выпускаемого зонда возможно использование пластиковой трубки соответствующего диаметра. Применение толстых упругих желудочных зондов оправдано лишь как временный доступ, поскольку эти зонды быстро вызывают развитие пролежней. Перкутанные зонды используются при доступах, создаваемых оперативным путем: фарингостомии, шейной эзофагостомии, гастростомии, еюностомии.

Наиболее популярным и безопасным методом последние годы является перкутанная чрескожная эндоскопически контролируемая гастростомия. Она выполняется с помощью разовых хирургических наборов. Существует два основных способа введения питательных смесей в зонд: пассивный гравитационно-капельный и активный ручной или аппаратный.

Зондовое питание

Зонды для энтерального зондового питания и техника их установки. Зонд большого диаметра легче провести в желудок и через него удобнее вводить необходимые нутриенты. Выделение желудочного содержимого свидетельствует о нахождении зонда в желудке. Используют также чрескожную эндоскопическую гастросто-мию, еюностомию или чрезыгольную катетерную еюностомию. Режимы энтерального питания.

Энтеральное питание

Нутритивная поддержка пациентов в отделении интенсивной терапии является достаточно сложным разделом интенсивного лечения, так как способна в значительной степени влиять на исход заболевания. Повышенное внимание к данной проблеме свидетельствует о важности питания в лечении критических пациентов, наряду с антибактериальной терапией, вазопрессорной поддержкой, искусственной вентиляцией лёгких и другими компонентами интенсивной терапии. Питание пациентов способно выполнять не только роль обеспечения организма всем необходимым, но и непосредственно лечебную функцию. Обеспечить доставку в организм пациента нутритивных компонентов возможно как энтеральным через желудочно-кишечный тракт , так и парентеральным обычно внутривенным путями. В первом случае используют специальные питательные смеси, а во втором - препараты для парентерального питания растворы аминокислот, препараты липидов, глюкозу или комбинированные препараты.

Зондовое энтеральное питание

Зондовые диеты назначают при челюстно-лицевых операциях и травмах, рак полости рта, глотки, пищевода, ожоги, рубцовые изменения, резекция пищевода, черепно-мозговые операции, травмы, опухоли и другие поражения мозга с нарушением нервной регуляции жевания и глотания, при бессознательном состоянии, коме, недостаточности печени, почек, сахарном диабете, заболеваниях желудка с его непроходимостью, тяжелая ожоговая болезнь, сепсис и другие заболевания с крайне ослабленным состоянием больного. Цель назначения диеты: обеспечить питание больных, которые не могут принимать пищу обычным путем из-за нарушения акта жевания и глотания при проходимости верхних отделов желудочно-кишечного тракта, бессознательного или резко ослабленного состояния. Общая характеристика диеты: Диеты состоят из жидких и полужидких консистенции сливок продуктов и блюд, проходящих через зонд непосредственно в желудок или тонкую кишку. Плотные продукты и блюда растирают и разводят жидкостью с учетом характера смеси кипяченой водой, чаем, бульоном, овощными отварами, молоком, соком плодов и овощей и др. Отдельные продукты после размельчения через мясорубку протирают через протирочную машину или густое сито и процеживают через тонкое сито, чтобы исключить попадание трудноизмельчаемых частей прожилки мяса, волокна клетчатки и др. И с к л ю ч а ю т холодные и горячие блюда и напитки. При отсутствии противопоказаний диеты физиологически полноценные по химическому составу и энергоценности с разнообразным набором продуктов. При других сопутствующих или основных заболеваниях сахарный диабет, недостаточность кровообращения, печени, почек и др. Энергоценность диеты — ккал. Режим питания: раз в день.

Искусственное питание является сегодня одним из базисных видов лечения больных в условиях стационара.

.

.

.

ВИДЕО ПО ТЕМЕ: Кормление через зонд: как правильно устанавливать назогастральный зонд

Комментариев: 2

  1. egorushka666:

    Леся, Так уже пора зажигать,жить по- полной!

  2. voronovichelena:

    После сауны с венечком, да еще с бассейном, рождаешься заново